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Formulaire d'inscription - Programme Soins de Santé primaires

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Veuillez prendre quelques minutes pour remplir le formulaire ci-dessous, et un représentant d'IDS prendra contact avec votre clinique pour effectuer une visite des lieux et convenir d'une date pour l'installation.

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Les renseignements inscrits sur ce formulaire sont strictement réservés aux fins d'inscription et NE seront transmis à AUCUNE autre tierce partie.

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Renseignements sur la clinique
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Capacité de la salle d'attente :
Nombre approx. de patients par jour dans toute la clinique : *

Consentement

En faisant parvenir ce formulaire, je, la personne-ressource inscrite ci-dessus, comprends qu'IDS Canada communiquera avec moi afin de convenir d'un rendez-vous pour une visite des lieux et discuter d'une date d'installation. Je comprends également que ce programme est gratuit et qu'il n'y a aucuns frais pour ce service. Le présentoir et le cadre pour affiches demeurent la propriété d’IDS Canada.