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Programme sur le diabète — Formulaire d'inscription

Veuillez prendre quelques minutes pour remplir le formulaire ci-dessous, et un représentant d'IDS prendra contact avec votre clinique pour convenir d'une date d'installation.

Déclaration de confidentialité

Les renseignements inscrits sur ce formulaire sont strictement réservés aux fins de l'inscription et NE seront transmis à AUCUNE autre tierce partie.

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Renseignements sur la clinique
Nombre d'éducateurs dans votre clinique : *
Capacité de la salle d'attente :
Nombre approximatif de patients par jour à la clinique : *

Note :

Ce présentoir demeure la propriété d'IDS Canada inc. Nous garantissons qu'il n'y a aucuns frais liés à ce service, ni maintenant ni plus tard.

Les renseignements inscrits sur ce formulaire sont strictement réservés aux fins de l'inscription à ce service et ne seront transmis à aucune autre tierce partie. Après avoir rempli le formulaire, IDS prendra contact avec votre clinique pour convenir d'une date d'installation.

Pour de plus amples renseignements au sujet du programme sur le diabète, communiquez avec nous sans frais au 1-877-656-9996.

Consentement

En faisant parvenir ce formulaire, je, la personne-ressource inscrite ci-dessus, comprends qu'IDS Canada communiquera avec moi afin de convenir d'un rendez-vous pour l'installation. Je comprends également que ce programme est gratuit et qu'il n'y a aucuns frais liés à ce service, et que le présentoir demeurera la propriété d'IDS Canada.